Периимплантит: Классификация — Руководство по терапии
В возрастающем порядке тяжести могут наблюдаться следующие клинические признаки периимплантного заболевания:
- воспаление;
- тканевая гиперплазия;
- кровотечение и/или нагноение при зондировании и пальпации;
- увеличение глубины десневого кармана;
- резко выраженная потеря кости
- подвижность имплантата;
- отторжение имплантата.
В то время как периимплантное воспаление слизистой оболочки не сопровождается патологическими костными изменениями, во время периимплантита всегда очевидна костная резорбция (рентгенографически).
В литературе по имплантологии на сегодняшний день различие обычно проводится только между «успешными» и «неуспешными» имплантатами (успех или неудача). Недавно Newmann and Flemming (1992) предложили субклассификации для неуспешных имплантатов, основанных на строгой оценке периимплантита:
- «компромиссно успешный имплантат» (воспаление, гиперплазия и образование свища вокруг почти полностью остеоинтегрированного имплантата);
- «неудающийся имплантат» (имплантат характеризуется прогрессивной костной резорбцией, но остается функциональным);
- «неудавшийся имплантат» (вокруг имплантата, функция которого нестабильна, сохраняется инфекция).
Также можно классифицировать различные стадии периимплантита согласно требуемой терапии. Основанием этой классификации является клиническое состояние периимплантной кости во время различных стадий периимплантита, хотя никаких четких разграничений между этими стадиями не существует (Jovanovic 1990, Spiekermann 1991).
Самой важной частью лечения периимплантита является остановка прогрессирующей потери кости путем контроля бляшки и удаления кармана. В особых случаях возможна попытка восстановления потери кости хирургическими процедурами (направленной костной регенерацией).
Полноценное лечение обычно предусматривает две фазы, сходные с периодонтальной терапией. Причинно связанная начальная фаза состоит из удаления бляшки и зубного камня. Результатом этого является устранение гингивального воспаления. При необходимости, в начальную терапию включается устранение любой биомеханической перегрузки имплантатов путем модификации супраструктуры.
Если начальная фаза терапии успешна, можно начинать вторую (хирургическую) фазу. Она идентична периодонтальной терапии при прогрессирующих заболеваниях периодонта.
Лечение поверхности имплантата
Целью периимплантной терапии являются: предотвращение дальнейшей потери кости и (в идеале) «реостеоинтеграция» имплантата (образование новой кости в прямом контакте с ранее зараженной поверхностью имплантата). Во время хирургической процедуры крайне необходимо, чтобы зараженная поверхность имплантата была полностью очищена (Wolinski et al. 1989, Quirynen et al. 1990).
Оперативный доступ может быть получен при откидывании периодонтального лоскута доста-точной толщины или с помощью надреза, затем применяются металлические кюретки для удаления инфильтрированного эпителия кармана и периимплантной грануляционной ткани. Следует исключить контакт между металлическими кюретками и поверхностью имплантата. Для очистки поверхности имплантата используются пластиковые кюретки и/или Prophy-Jet прибор (30-60-секунд-ное применение). Для очистки труднодоступных, узких костных карманов лучше всего использовать распыляющие препараты (Brass et al. 1992). Последним шагом является дезинтоксикация в течение
Воспаление слизистой оболочки
Первыми клиническими симптомами воспаления слизистой оболочки являются периимплантное воспаление, припухлость и кровотечение при зондировании. Костная резорбция вне нормальной физиологической стадии никогда не наблюдалась. Это заболевание, поверхностно локализирующееся в слизистой оболочке, почти всегда бляшко-индуцировано, поэтому лечение сконцентрировано на персональной и профессиональной гигиене имплантата. Супраструктуры должны быть также тщательно проверены, а трансокклюзионные винты вычищены (ультра-звуком) или заменены. Для дополнительного домашнего ухода можно прописать хлоргексидин (Peridex).
Гиперплазия
Периимплантная патология слизистой оболочки этого типа обычно наблюдается у пациентов с сохраненными съемными зубными протезами на имплантатах. Предполагается, что этиологией является постоянное сдавливание протезом мягких тканей ложа имплантата (Engquist et al. 1988). Наш собственный длительный опыт показал, что гиперпластическое разрастание почти всегда связано с недостаточной гигиеной полости рта и недостаточным соответствием съемного зубного протеза опорной дуге (расстояние между дугой и слизистой оболочкой <1 мм). С возрастом эта проблема становится для пациента менее существенной.
Периимплантит — Класс 1
В дополнение к наличию клинически выявленного воспаления слизистой оболочки различные стадии периимплантита характеризуются увеличением горизонтальной и/или вертикальной костной резорбции. Это также справедливо в тех редких случаях периимплантита, когда воспаление слизистой оболочки не проявляется (Rosenberg et al. 1991). Лечение периимплантита Класса 1 состоит в консервативной «периодонтальной» терапии при воспалении слизистой оболочки и, если не отмечено никаких улучшений, хирургической коррекции периимплантных карманов. Когда участок хирургически вскрыт, а Периимплантная поверхность вычищена и дезинтоксифицирована, периимплантная кость «освежена». Чтобы обеспечить полное закрытие раны, лоскуты утончаются и располагаются апикально для соответствия высоте альвеолярной кости. Часто полезно использование лечебной периодонтальной повязки. В особых случаях хирургическое лечение может быть дополнено системным лечением антибиотиками (7 дней) и полосканием рта хлоргексидином (2 недели).
Для предотвращения рецидивов этих пациентов следует вызывать с краткосрочным интервалом (3 месяца).
Периимплантит, Класс 2 — коррекция кости
Хирургическое лечение периимплантита данного класса аналогично методам лечения периимплантита 1 класса, однако, альвеолярная кость должна быть также переформирована. Как правило, это необходимо из-за неблагоприятной костной топографии, не позволяющей апикально репозировать лоскуты.
Непосредственно перед началом хирургической процедуры нужно сделать анестезию поверхности и затем прозондировать, а также изучить рентгенограммы для обеспечения хорошей оценки костных дефектов. Полное знание топографии костного дефекта важно для решения, будет ли хирургическая процедура начально состоять из резекции мягких тканей (Классы
Периимплантиты, 3 класс — «Имплантопластика»
Многократные попытки поднять кость до нужного уровня и апикально расположить мягкие ткани во время хирургического лечения периимплантита вели к обнажению шершавой плазменной поверхности имплантата, первоначально находившейся в кости. Такие шершавые поверхности накапливают бляшку, поэтому их нужно выравнивать и отполировывать. Для сошлифовки плазменного напыления или винтовой нарезки с поверхности имплантата могут быть использованы алмазные камни и обильное охлаждение и окончательная полировка резиновыми дисками (Jovanovic 1990). Данный тип «имплантопластики» остается простым эффективным методом снижения скопления бляшки; это также значительно облегчает пациенту контроль бляшки (Lazada et al. 1990). Если требуется данный тип обработки поверхности имплантата, его следует выполнить немедленно после откидывания лоскута и до начала переформирования кости. После этой процедуры всегда остаются металлические частицы, которые нужно удалить обильным промыванием.
Периимплантит, Класс 4
При благоприятных условиях имплантаты с увеличенными костными карманами можно лечить, используя метод НКР (направленной костной регенерации). Целью процедуры является действительная костная регенерация дефекта (Jovanovic et al. 1992, Lehmann et al. 1992).
В отличие от лечения классов
Смешанная терапия
Хирургические методы лечения периимплантных костных дефектов могут потребовать измененных способов терапии в зависимости от морфологии и объема потерянной кости. Например, у одного и того же пациента для одного имплантата требуется репозиция коронковых мягких тканей (Классы
Если невозможно полностью покрыть мембраны на период заживления, такие мембраны следует тщательно прикрепить к имплантатам. Мембрана обязательно должна полностью покрыть периимплантный костный дефект. В течение 7 дней непосредственно после операции пациентам назначается промывание хлоргексидином (Peridex), лечение системными антибиотиками. Швы обычно удаляются на 14й день после операции.
В случаях с «полуоткрытыми» (трансгингивальными) мембранами вторую операцию нужно проводить через
Периимплантит, Класс 4
В случаях с системами неразборных имплантатов для предотвращения инфекции мембрану следует удалять относительно рано; в случаях с системами разборных имплантатов можно оставить ткани с установленной мембраной, покрытой «зашитыми» лоскутами, до полного заживления. За
